‘미디어창작실’ 보호자 동의서

■ 이용자 정보

이용자 이름		생년월일
연락처

■ 신청내용

이용시간	20 년 월 일 □오전 □오후

■ 보호자

이름	생년월일	연락처	이용자와의 관계

「미디어창작실 이용 유의사항」 및 「시설 변상에 관한 규정(원주시 시립도서관 설치·운영 및 작은도서관 지원 조례 제2장 제11조(변상))」을 확인하였으며,

원주시립중앙도서관 ‘미디어창작실’ 이용 중 발생하는

모든 사고에 대하여 보호자가 책임질 것을 동의합니다.

20      년        월        일

신청자 :                (서명)

보호자 :                (서명)

원주시립중앙도서관장 귀하